이 번글에서는 산재보험 급여의 산정기준과 종류에 대해 알아보려고 합니다.
보험급여의 산정 기준
보험급여는 원칙적으로 평균임금을 기준으로 합니다. 물론 통상임금이 평균임금보다 많은 경우에는 통상임금이 평균임금을 대체합니다.
평균임금은 아래와 같이 계산되어집니다.
* 평균임금 = 산정사유발생일 이전 3개월 동안 지급된 임금총액 / 산정사유발생일 이전 3개월 동안 총 일수
그리고, 산재보험은 과다, 과소 보장 문제를 해결하기 위하여 보험급여의 상한과 하한을 설정하고 있습니다.
* 상한은 전체근로자의 임금평균금액의 1.8배로 하고 있으며 적용대상은 휴업급여, 장해급여, 유족급여, 상병보상연금으로 하고 있습니다.
* 하한은 전체 근로자의 임금평균액의 0.5배로 하며, 적용대상은 장해급여, 유족급여로 합니다. 하한은 휴업급여와 상병보상연금은 제외가 됩니다.
산재보험 급여의 종류 (1)
산재급여에는 요양급여, 휴업급여, 장해급여, 간병급여, 유족급여, 상병보상연금, 장의비, 직업재활급여가 있으며 여기서는 요양급여와 휴업급여에 대하여 알아보고 나머지는 다음 블로그에서 살펴보도록 하겠습니다.
[요양급여]
요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상 또는 질병에 걸린 경우 지급을 합니다. 단 3일 이내 치료 또는 치유가 가능할 경우에는 지급하지 않습니다.
요양급여는 다음의 범위를 포함합니다. (진찰 및 검사, 약제 또는 진료재료/보조기, 처치/수술/치료, 재활치료, 입원, 간호 및 간병, 이동, 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항)
요양급여는 요양신청을 할 수도 있고 긴급하여 먼저 선지급하고 요양비를 후 청구할 수도 있습니다. 이 때는 제출서류의 차이가 있습니다.
요양급여를 받은 자가 자가 치유 후 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 추가적인 치유가 필요하다는 의학적 소견이 있다면 다시 요양급여를 받을 수 있습니다.
단 이때는 재요양 다음 재요양 요건에 부합하여야 합니다.
- 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당의 인과관계가 있을 것
- 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것
- 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하다고 판단될 것
- 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 있다고 판단될 것
요양급여에서 한방요양을 할 수도 있습니다. 다만 몇가지 제한 사항이 있습니다.
한방요양을 받을 수 있는 상병은 양방요법으로 외과적 치료를 받은 후 한방요법에 의한 요양이 필요한 외상이거나, 요통, 염좌, 근골격계 질환, 뇌혈관 및 심장질환 등의 업무상 질병과 기타 한방 요양의 필요성이 인정되는 내과질환 등이 해당 된다.
[휴업급여]
휴업급여란 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자가 요양으로 취업하지 못한 기간에 대해 지급하는 보험 급여입니다.
지급요건은,
- 업무상 부상 또는 질병으로 인한 요양 중일 것
- 4일 이상 취업 불가능기간일 것
- 임금을 받지 못하는 상태일 것
위의 조건을 만족하는 경우, 요양기간 중 미취업긱간 1일에 대하여 평균임금의 70%를 지급을 합니다. 물론 상한이 적용이 됩니다.
청구자는 산재근로자를 기본으로 하지만, 회사에서 근로자에 지급을 하고 대위권을 행사할 수 있습니다.
휴업급여에는 부분휴업급여제도라는 것이 있습니다. 산재 근로자가 요양과 취업을 병행하는 경우, 평균임금과 취업으로 인해 받은 실제 임금과의 차액이 있다면 차액의 90%에 상당하는 금액을 부분휴업급여로 충당을 해 줍니다.
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